Header afbeelding
Nieuwe Laan 8 2902 BW CAPELLE AAN DEN IJSSEL

Inschrijfformulier

Bent u verhuisd naar Capelle a/d IJssel wijk Middelwatering, en u heeft nog geen huisarts in wijk Middelwatering (postcode 2902 en 2903), dan kunt u zich bij ons inschrijven. Dit kan bij huisartsen van Woerden, Hofstetter, Hashemi of Tewarie. Praktijk Bakker is op dit moment gesloten voor nieuwe aanmeldingen. U kunt dit digitale inschrijfformulier gebruiken, of aan de balie een papieren inschrijfformulier invullen. Vergeet niet uw ID mee te nemen.

Register as a patient

If you have moved to the Capelle a/d IJssel district of Middelwatering, and you do not yet have a GP in the Middelwatering district (postcode 2902 and 2903), you can register with us. This is possible with general practitioners from Woerden, Hofstetter, Hashemi or Tewarie. Practice GP Bakker is currently closed to new registrations. You can use this digital registration form, or fill out a paper registration form at the counter. Don’t forget to bring your ID.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Maatschap huisartsen Rozenburcht
Nieuwe Laan 8
2902 BW CAPELLE AAN DEN IJSSEL

Toestemming

Datum van tekenen: 02-04-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Zorgverlener
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord